Για 20ή συνεχόμενη ημέρα νοσηλεύεται σε κρίσιμη κατάσταση στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Τζάνειου Νοσοκομείου η 62χρονη γυναίκα, η οποία υπέστη σοβαρές επιπλοκές μετά από λανθασμένη μετάγγιση αίματος, ενώ βρισκόταν σε νοσηλεία για ήπιο νευρολογικό πρόβλημα.
Η μετάγγιση με μονάδα αίματος διαφορετικής ομάδας από τη δική της προκάλεσε αιμόλυση και εγκεφαλικό αιμάτωμα, το οποίο έχει επεκταθεί, επιβαρύνοντας περαιτέρω την ήδη κρίσιμη κατάστασή της. Όσο παρατείνεται η παραμονή της στη ΜΕΘ, οι πιθανότητες ανάρρωσης μειώνονται.
Σύμφωνα με το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ), που έχει στα χέρια της η οικογένεια της ασθενούς, το περιστατικό αποδίδεται σε αλληλουχία σοβαρών λαθών και παραλείψεων.
Το πόρισμα εντοπίζει οκτώ βασικά σημεία στα οποία παραβιάστηκαν τα πρωτόκολλα περί ασφαλούς μετάγγισης, ενώ σημειώνεται και δυσλειτουργία στον ιατρικό εξοπλισμό. Μεταξύ άλλων εντοπίζονται:
- Κακή οργάνωση και έλλειψη συντονισμού μεταξύ του προσωπικού.
- Απουσία εξειδικευμένου νοσηλευτικού προσωπικού κατά τη διάρκεια της μετάγγισης, κατά παράβαση των προβλεπόμενων διαδικασιών.
- Απουσία αναγνωριστικών βραχιολιών στους ασθενείς λόγω χαλασμένου εκτυπωτή, γεγονός που οδήγησε σε σύγχυση ως προς την ταυτότητα των ασθενών στον θάλαμο.
- Αριθμητική σήμανση των κλινών χωρίς σαφή προσανατολισμό, που συνέβαλε στην τελική παρερμηνεία και τη χορήγηση της λάθος μονάδας αίματος.
- Η εσφαλμένη μετάγγιση σημειώθηκε στη 1:00 τα ξημερώματα, όταν βοηθός νοσηλευτή, χωρίς την απαιτούμενη επίβλεψη, χορήγησε στη 62χρονη τη δεύτερη μονάδα αίματος, η οποία προοριζόταν για άλλη ασθενή.
Ο πρώτος ασκός είχε προηγουμένως χορηγηθεί σωστά από άλλον νοσηλευτή. Μετά τη μετάγγιση, η ασθενής έμεινε χωρίς επίβλεψη για 45 λεπτά, μέχρι που ένας συνοδός άλλου ασθενούς αντιλήφθηκε την επιδείνωση της κατάστασής της και ειδοποίησε το προσωπικό.
Μιλώντας στο protothema.gr, ο δικηγόρος της οικογένειας, κ. Αθανάσιος Αλεξόπουλος, τόνισε πως το πόρισμα αναδεικνύει τη γενικευμένη δυσλειτουργία του συστήματος: «Δεν τηρήθηκαν ούτε τα στοιχειώδη πρωτόκολλα. Η μετάγγιση έπρεπε να γίνει παρουσία γιατρού ή νοσηλευτή δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης. Αντί αυτού, έγινε από βοηθό χωρίς επίβλεψη. Οι παραλείψεις αυτές είχαν επισημανθεί ήδη από τον Νοέμβριο του 2024». Το περιστατικό εγείρει σοβαρά ερωτήματα για την ασφάλεια των ασθενών σε δημόσια νοσοκομεία και την εφαρμογή βασικών κανόνων ιατρικής πρακτικής.
